от «___» __________ 20___ г. ____ ч. ___ мин.
Персональные данные заявителя (Заявитель):
| Фамилия | Имя | Отчество | КОД | |||||||||
| Дата рождения | Телефоны | |||||||||||
Настоящее согласие/отказ сформировано автоматически в Клубной программе _ «___» после проставления в день и время, указанные выше, на онлайн-ресурсе в сети Интернет и/или в электронном сервисе _ «___» «Личный кабинет» (далее - Личный кабинет) Пользователем, действующего свободно, своей волей и в своем интересе, отметки/-ток «» или аналога, в подтверждение согласия/отказа на получение информации о деятельности перечисленных ниже исполнителей (далее - Исполнитель/-ли) и/или об их услугах, проводимых ими акциях или при их участии, распространяемых и/или отправляемых Исполнителем/-лями и/или по его/их поручению третьими лицами: ИП Ракитина Наталья Николаевна (664050, г. Иркутск, проспект Маршала Жукова, д. 11/3, кв. 17, ОГРНИП 315385000053826, ИНН 381257078578). | ||
| Способы получения информации: | Выражаю Согласие на получение информации приведенным способом (проставить «»): | Выражаю Отказ на получение информации приведенным способом (проставить «»): |
| голосовые/видео сообщения* | ||
| смс-сообщения* | ||
| по электронной почте | ||
* данный вид сообщений может быть использован с применением телефонной связи и/или универсальных средств для общения с использованием номера телефона/электронной почты (социальные сети, системы мгновенного обмена сообщениями/мессенджеры и т.п.).